飞机问题还是飞行员问题？NTSB七项建议点明波音问题关键所在

9月26日，美国国家运输安全委员会（NTSB）发布了针对波音737MAX事件的“航空安全建议报告（19-01）”，报告中给美国联邦航空局（FAA）提出7项建议，呼吁业界验证对飞行员在紧急情况下如何做出反应的假设，并简化驾驶舱设计。

发给FAA的7项安全建议来自NTSB对波音737 MAX的“机动特性增强系统”（MCAS）原始设计的一部分进行的安全评估审查，并出于NTSB对流程需求的关注而发布。

建议1：要求波音公司首先确保对737 MAX的系统安全性进行了评估，要假设飞行员在发现MCAS产生非指令的飞控输入时而采取的立即和适当的纠正措施，而且要考虑飞行员对驾驶舱面板上所有可能的告警或指示进行识别和响应的效果。其次，在必要时结合增强设计（包括驾驶舱警报和指示）、飞行员规程，和/或培训要求，以使飞行员操作行为与制造商的假设不一致时，最大程度减少潜在的安全影响。

建议2：要求所有其他取得了美国型号认证的运输类飞机及其制造商也确保按建议1进行相应的安全评估或改进。

建议3：通知其他对运输类飞机设计进行认证的国际监管机构（例如EASA，加拿大交通运输部、巴西民航局、中国民航局和俄罗斯联邦航空局等），并鼓励他们按建议2评估相关流程，并解决所有更改（如果适用）。

建议4：在业界和人为因素专家的帮助下，开发更加有效的工具和方法，以用于验证有关飞行员对重大安全故障条件如何进行识别和响应的假设，这是飞机设计认证过程的一部分。

建议5：按照建议4中的意见开发工具和方法后，修改FAA现有的法规和指南，以将对其进行使用和相关文档纳入设计认证过程的一部分，包括对现有FAA指南所允许的飞行员识别和响应操作的有效性进行重新检查。

建议6：在业界和人为因素专家的帮助下，为飞机系统诊断工具制定新设计标准，以改善向飞行员所展示的故障提示（直接和间接）的优先级和清晰度，以提高飞行员响应的及时性和有效性。

建议7：一旦按照建议6的要求制定了设计标准，就要求在运输类飞机上安装上述系统诊断工具，以在驾驶舱面板出现多个警报和提示时，提高飞行员响应的及时性和有效性。

7项建议中有1项是针对737MAX的缺陷，其他6项则呼吁全面改变人为因素影响驾驶舱设计的方式。NTSB指出，波音公司对737MAX系统安全性评估的某些假设是错误的，这导致2018年10月狮航JT610和今年3月埃塞航ET302航班两起事故的发生。

两起事故中机组的反应都与波音预测的不同，对此NTSB的立场是，波音的设计缺陷和错误假设为飞行员制造了混乱。NTSB建议FAA和全球监管机构采取两管齐下的方法：开发“更好的工具和方法”验证飞行员的识别和响应，以及改善驾驶舱故障指示清晰度和优先级的标准。

总体上看，NTSB这些建议扩大了有关在紧急情况下如何最好地提高机组人员应对危机的讨论，而且表明NTSB与FAA及其他机构的意见相左：FAA及其他机构视飞行培训不足为当务之急，意在尽量减小飞机本身的改动，而对飞行员进行更多的培训以增加对飞机和故障手册的熟悉程度；而NTSB认为必须对飞机本身进行足够的改进，使飞机本身安全程度更高，即使是经验不足的飞行员也能将有故障的飞机安全地降落。